Легочная артериальная гипертензия: диагностика, лекарства, терапия

О редких заболеваниях, Перечне 24 и проблемах, с которыми сталкиваются пациенты при получении необходимых им лекарств, редакция Вести.Медицина побеседовала с Тамилой Витальевной Мартынюк, доктором медицинских наук, руководителем отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ.

Что такое Перечень 24? Какие патологии входят в Перечень-24?

Перечень 24 был утвержден Правительством РФ в 2012 году. Его полное название «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний,

приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности». В него включены 24 редких заболевания, распространенность которых составляет не более 10 случаев на 100 тысяч населения. И это не просто редкие болезни, а угрожающие жизни патологии, которые сопряжены с риском высокой инвалидизации и смертности пациентов.

Однако ситуация с этим списком заболеваний очень неоднозначна. Как он составлялся? Почему именно 24 патологии? Ведь на самом деле редких тяжелых заболеваний, примерно 80% из которых – генетические, известно свыше 7 тысяч!

Когда формировался Перечень 24, главной целью было определить те заболевания, для которых существует диагностика и эффективное лечение. При составлении этого реестра планировалось, что он будет совершенствоваться, дополняться и расширяться – ведь медицина не стоит на месте, постоянно появляются новые препараты, терапевтические методики. А вот этого как раз не происходит.

Далеко не всегда понятно, каким образом то или другое заболевание (или какая-то одна нозология из целой группы заболеваний) было включено в Перечень 24. В нем можно найти и гематологические заболевания, и поражения органов дыхания, и сердечно-сосудистые патологии. Но, как я уже сказала, критерии включения того или иного заболевания в этот список достаточно размыты. Поэтому у пациентов закономерно возникает вопрос: «А почему одна патология признается орфанной, а мы страдаем не менее тяжелым и прогностически неблагоприятным заболеванием, для лечения которого есть доступные лекарственные препараты, но доступные за рубежом, но не в нашей стране?».

Сказанное легко проиллюстрировать на примере такого заболевания, как идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ЛАГ). Она занимает 24-ю строчку в Перечне, причем в него включена только одна форма – легочная артериальная гипертензия первичная. А как быть пациентам с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ)? Тупик.А ведь эти больные нуждаются в лечении совсем не меньше, чем пациенты с первичной ЛАГ! Кроме того, есть и другие формы сердечно-легочной недостаточности, в том числе – неустановленной этиологии. Это же целый океан проблем – пациенты с многочисленными «иными формами», кстати, прогностически куда более тяжелыми, чем идиопатическая ЛАГ.

И, конечно, когда речь идет не просто о редкой, а о жизнеугрожающей патологии, которая сопряжена с риском высокой инвалидизации и смертности, мы прекрасно понимаем: существует откровенное противоречие между формулировкой орфанного заболевания и тем, что орфанной признается только одна форма. Для сравнения: за рубежом статус орфанных имеет весь спектр ЛАГ. Если говорить о ХТЛГ, по статистике, это 8, максимум 40 пациентов на миллион в популяции. То есть, если мы проведем нехитрые расчеты, то поймем, что, конечно, по всем показателям заболевание имеет статус орфанного.

Что такое легочная артериальная гипертензия?

ЛАГ – это патологическое состояние, которое характеризуется повышением давления в легочной артерии. В среднем легочной гипертензией в мире страдает порядка 90 пациентов на миллион населения. ХТЛГ – от 8 до 40 человек. Наибольший «вклад» в эту статистику вносят группы 2 и 3: патология левого сердца (примерно 3 из 4 пациентов с легочной гипертензией), легочные пациенты – примерно 10%. На долю ЛАГ приходится, по разным данным, 3-6%, ХТЛГ – 1-3%, остальное – это редкие формы заболевания.

Было бы ошибкой воспринимать ЛАГ как некое единое заболевание. В это понятие входит множество нозологических единиц, вносят свой вклад и пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), с интерстициальным фиброзом.

Однако есть формы легочной гипертензии, которые не имеют заявки на орфанность – для них есть доступные методы стандартной терапии. И по этой причине вопрос выбора в пользу дорогостоящего лечения у значительного количества больных не встает вовсе. Более того, если пациенту с определенной формой легочной гипертензии назначить дорогостоящий ЛАГ-специфический препарат, это может привести к тяжелейшим осложнениям. Поэтому необходимо помнить: каждый пациент с ЛАГ уникален, разные формы болезни имеют разное происхождение и, соответственно, нуждаются в разном же лечении.

Диагностика ЛАГ сильно затруднена потому, что ее симптомы крайне неспецифичны: одышка, снижение переносимости физических нагрузок, постоянная усталость. Но таким образом могут проявляться и многие другие заболевания – сердечно-сосудистые, дыхательной системы, осложнения ОРВИ. Кто из нас может сказать, что хотя бы раз не испытывал таких состояний? В то же время именно таковы наиболее распространенные симптомы дебюта ЛАГ.

По мере прогрессирования заболевания спектр жалоб пациентов расширяется, нередко возникают боли в сердце. И здесь опять мы часто сталкиваемся с диагностической неточностью. У врача возникает подозрение на стенокардию, он направляет пациента на коронарографию, которая не выявляет никаких существенных патологий, так как боли эти обусловлены высоким давлением в легочной артерии.

Сигналами, которые также должны насторожить врача, являются пресинкопальные и синкопальные состояния – обмороки и головокружения. Но даже в этом случае терапевты опять идут ложной дорогой: направляют пациента к неврологу, на МРТ, особенно если симптоматика у эмоционального пациента усугубляется повышенной тревожностью. В результате молодым пациенткам назначается длительный прием антидепрессантов, а заканчивается это спустя несколько месяцев или год клиникой тяжелой сердечной недостаточности.

Несколько проще врачу диагностировать ЛАГ в том случае, если существует некий базовый фон, основная патология. И в этом плане совершенно уникальной формой заболевания является ХТЛГ. Если бы все врачи, столкнувшись с острой тромбоэмболией у пациента, помнили, что заболевание может развиться через несколько месяцев и даже лет после перенесенного эпизода тромбоэмболии, вероятность точной диагностики и излечения бы существенно возросла. Ведь из всех форм легочной гипертензии именно ХТЛГ излечима, точнее, имеет шанс быть вылеченной. Поэтому нам необходимо увеличивать количество хирургических стационаров в стране, повышать доступность этого вида медицинской помощи.

Какое лечение получают пациенты с ЛАГ?

При лечении легочной артериальной гипертензии применяют как хирургическое, так и медикаментозное лечение. Здесь существует немало сложностей, основная из которых заключается в том, что в клинической классификации ЛАГ есть пять групп. При этом ЛАГ-специфические препараты назначаются пациентам, входящим лишь в две из них.

Для лечения пациентов с ЛАГ существует несколько групп лекарственных препаратов: три антагониста рецепторов эндотелина, один ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, один стимулятор растворимой гуанилатциклазы, один простаноид – всего 6 препаратов из четырех классов для ЛАГ-специфической терапии. Конечно, это значительно меньше, чем имеется в арсенале наших зарубежных коллег, но выбор способа терапии все равно очень непрост.

Основываясь на принципах доказательной медицины, мы понимаем, что отнюдь не все препараты с одинаковым успехом мы можем назначать при указанных формах легочной гипертензии. Основная сложность здесь заключается в том, что сегодня только ХТЛГ имеет четко выстроенный лекарственный алгоритм. С терапией остальных форм заболевания существует множество трудностей, потому что наблюдается дефицит исследований, статистические погрешности.

Одним из распространенных методов терапии ЛАГ в мире сегодня является баллонная ангиопластика. Есть основания полагать, что вскоре она составит здоровую конкуренцию методам лекарственной терапии.

Однако – еще раз подчеркну, что каждый пациент с ЛАГ уникален, поэтому говорить о существовании какой-то универсальной, одинаково эффективной в каждом конкретном случае терапевтической схемы нельзя. Последовательность применения методов и их сочетание могут быть самыми разными.

Какие есть сложности при получении лекарств? Проще ли получить их в Москве, чем в регионе?

Действительно, в столице сегодня зачастую бывает проще получить необходимые лекарственные средства. Но в данном случае еще многое зависит от активности главного кардиолога в том или ином регионе.

Ситуация с лекарственным обеспечением пациентов с ЛАГ в регионах очень непростая. Мы много лет ратуем за то, чтобы лечение этих людей финансировалось из федерального бюджета и структура затрат на необходимые препараты была единообразной. И Перечень 24 здесь дает серьезные основания для размышлений.

Так, например, бывают случаи, когда статус ЛАГ присваивается пациенту с пороком сердца – понятно, что этот человек не должен получать лекарственные препараты по списку орфанных заболеваний, но ему назначаются дорогостоящие ЛАГ-специфические медикаменты. И наоборот: пациент, который рискует погибнуть без препарата, на месяцы, а то и годы оказывается обделенным.

Также осложняет ситуацию то, что в списке Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) сегодня остался только один препарат, который назначается всем пациентам независимо от наличия сопутствующих патологий, нежелательных реакций – в первую очередь речь идет об осложнениях со стороны печени. Много лет мы стучимся во все двери, чтобы донести до наших чиновников: что нет препарата, который универсально подошел бы всем больным – увы. Как быть?

Как отличается терапия детей и взрослых с ЛАГ?

Педиатрам непросто вдвойне, ведь, согласно букве закона, для лечения детей старше 2 лет одобрен всего один препарат. Все остальные лекарственные средства имеют возрастной ценз 18 и старше. Поэтому я всегда говорю, что педиатры сталкиваются, пожалуй, с самыми серьезными проблемами. А ведь за рубежом этот список значительно шире, в него включены и ингаляционные формы. Это нормальная практика, когда в терапии ЛАГ у пациентов любого возраста применяется комбинация препаратов!

Куда пациенты могут и должны обращаться, если у них возникают проблемы при получении необходимых им лекарств?

В данном случае существует четко выстроенный алгоритм. На руках у пациента должна быть выписка, полученная после госпитализации в экспертном стационаре, где проводится полное обследование, устанавливается, каким именно типом ЛАГ страдает человек, проводится катетеризация правых отделов сердца, при необходимости – с острыми пробами на вазореактивность. Ошибочно предполагать, что можно этих пациентов вести амбулаторно из-за высокой вероятности развития острых нежелательных явлений. В стационаре проводится подбор препарата с учетом этого, исследуются реакции, берутся анализы крови.

После этого необходимый препарат декларируется в выписке, мы обязательно дополняем ее протоколом врачебной комиссии – это два документа, с которыми пациенты прибывают в свою поликлинику, обращаются в департамент здравоохранения. Таким образом, дорогостоящая терапия заявляется как жизненно необходимая. И это не просто некий перечень препаратов: мы обосновываем, что эти лекарственные средства требуют постоянного приема, что отмена сопряжена с риском жизнеугрожающих осложнений, что терапия жизненно необходима и не подлежит замене – все это очень важно.

Есть ли какие-то рекомендации по профилактике заболевания для пациентов и людей, которые хотят избежать заболевания?

В ситуации, когда идет речь о ЛАГ, профилактика и ранняя диагностика являются синонимами. Нередко эти вопросы находятся в руках хирурга. Почему? Рассмотрим пример: родился ребенок с врожденным пороком сердца. Не секрет, что в нашей стране не все детишки получают возможность быть вовремя прооперированными. Порой человек с пороком сердца живет всю жизнь, доживает до преклонных лет – и заболевание обнаруживается случайно. Но это, скорее, исключение, чем общая практика. В действительности же, к сожалению, бывает иначе: ребенку пять лет, а хирурги говорят маме, что – увы – время безнадежно упущено, и у ребенка синдром Эйзенменгера. В итоге человек получает группу инвалидности и, кстати, становится кандидатом на дорогостоящую пожизненную терапию.

Поэтому основная профилактика в данном случае – это чрезвычайно настороженное отношение к пациентам, у которых в анамнезе имеется острая тромбоэмболия.

Важно объединять усилия кардиологов, пульмонологов, инфекционистов – разных специалистов. Мы должны создать некий базис, основу для диагностики легочной гипертензии, основанный на мультидисциплинарном подходе. Ведь нашим пациентам придется сталкиваться и с гематологом, и с инфекционистом, и с ревматологом, и с педиатром. И у всех этих врачей должна быть ЛАГ-настороженность.

Мы разработали специальный скрининг-вопросник, документ, которым очень гордимся. Нужно, чтобы такой шаблон был у каждого врача – это даст возможность задать пациенту определенные вопросы о наличии симптомов, собрать должным образом анамнез, внимательно осмотреть больного. И в этом случае нехитрый алгоритм позволит предположить вероятность легочной гипертензии.