Хеликобактериоз

Первые сообщения о нахождении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка у больных гастритом относятся еще к 40—50-м годам нашего столетия, но этим находкам не придавали особого значения.

В 1983 г. Warren и Marshall подробно описали обнаруженные ими в эпителии желудка больного хроническим гастритом бактерии, которым они дали название Campylobacter pylori. Они тогда же высказали предположение о возможной причинно-следственной связи вновь описанных микроорганизмов с гастритом. В 1986 г. Marshall проводит эксперимент по самозаражению этими бактериями с целью доказать правильность своей теории.

В последующие годы появляются работы, свидетельствующие о частом обнаружении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка при гастрите (в том числе эрозивном), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическое сходство с возбудителями рода Campylobacter, а также наличие некоторых общих антигенов, сходные условия культивирования и т.д. позволили на начальном этапе изучения «новых» микроорганизмов отнести их тоже к этому роду.

Однако дальнейшие исследования показали, что С.pylori генетически не связаны с другими кампилобактериями, и поэтому в 1991 г. они были выделены в самостоятельный род — Helicobacter.

Установлена отчетливая связь между колонизацией Helicobacter pylori слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и частотой развития гастрита, дуоденита, язвенной болезни. В настоящее время теория инфекционного генеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает все больше сторонников. Доказана возможность длительного (пожизненного) персистирования возбудителя в организме человека. Имеются данные, свидетельствующие о возможном участии хеликобактерий в патологии не только пищеварительного тракта.

Учитывая чувствительность Helicobacter pylori к некоторым антибактериальным препаратам, открываются новые пути в лечении больных гастритом и язвенной болезнью.

Причины хеликобактериоза

Род Helicobacter имеет 2 вида — Helicobacter pylori и Helicobacter mustelae. В патологии человека наибольшее значение имеет Н.pylori. Этот возбудитель несколько крупнее, чем кампилобактерии (2,5—4«0,5мкм). Н.pylori имеют спиралевидную форму, но при длительном культивировании (5—7 дней) они приобретают овоидную форму; 4—7 ее жгутиков расположены на одном конце, заканчиваясь утолщениями. Н.pylori — грамотрицательные бактерии. Температурный оптимум роста +37 “С, диапазон температуры, при которой Н.pylori могут расти, +33 … + 41 “С. Для культивирования наиболее пригодны кровяной и шоколадный агар, необходимы аэрофильные условия. При росте Н.pylori образуется сероводород. Большинство штаммов обладают уреазной активностью, некоторые — гемолитической. У Н.pylori обнаружено мно-жество различных ферментов (транспептидазы, кислая и щелочная фосфатазы, эстеразы, протеаза и др.), а также цитотоксический канцеро-енный белок и другие вещества, вызывающие воспалительные, атрофические и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка.

Helicobacter pylori имеют более высокое содержание гуанина и цитозина, чем кампилобактерии, отличаются от них они и по составу жирных кислот, биохимической активности, а также антигенной структуре.

Антигенная структура Н.pylori изучена еще недостаточно, но уже доказана антигенная неоднородность, вариабельность этих бактерий.

Эпидемиология инфекции, вызванной Helicobacter pylori, подобна таковой при кампилобактериозе.

Классификация до настоящего времени не разработана.

Исследования, проведенные с момента обнаружения Helicobacter pylori у больного гастритом, показали, что существует отчетливая связь между колонизацией желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori и заболеваниями этих органов (острый и хронический гастрит, язвенная болезнь). При этом возбудитель закономерно обнаруживался лишь в зонах железистой метаплазии эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки, реже — пищевода, но его не удавалось выявить в эпителии других отделов кишечника. Выделяли Н.pylori и у здоровых лиц. В настоящее время существует 3 основных взгляда на связь Н.pylori с определенными заболеваниями человека:

• Helicobacter pylori — сапрофиты, их наличие не дает оснований говорить об инфекционной природе имеющейся патологии. Главный аргумент сто-ронников этой теории — широкое распространение этого микроорганизма: частота встречаемости Н.pylori в отдельных популяциях достигает 50 %;

• Helicobacter pylori лишь осложняют течение возникших без их участия заболеваний (т.е. выполняют функцию неблагоприятного патогенетического фактора);

• Helicobacter pylori вызывают острые и хронические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Эта точка зрения имеет самое большое количество сторонников.

Как полагают, существует генетическая предрасположенность к заболеваниям, вызываемым Н.pylori.

Попавшие в желудок Н.pylori, благодаря спиралевидному движению, способны легко перемещаться в слизи, покрывающей поверхность желудка. Достигнув эпителиальных клеток, Н.pylori, обладающие адгезивными свойствами, прикрепляются к ним и начинают размножаться. При этом наиболее активной колонизации подвергается слизистая оболочка тела и антрального отдела желудка, проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Колонизация сопровождается проникновением возбудителей в крипты и железы, разрушением защитного слоя слизи, уменьшением толщины эпителиального слоя, скоплением полиморфноядерных лейкоцитов. В результате нарушения защитного слоя создаются благоприятные условия для проникновения соляной кислоты к слизистому слою и его повреждению. Сами Н.pylori надежно защищены слизью от действия соляной кислоты, так как располагаются в слое слизи вблизи клеток, эту слизь вырабатывающих.

Проникновение в зону поражения полинуклеаров сопровождается местной воспалительной реакцией, инфильтрацией. Из гемоглобина капиллярных эритроцитов образуются мочевина и гемин, которые выходят за пределы кровеносных сосудов в зоне поражения Н.pylori. Обладающие уреазной активностью H.pylori превращают мочевину в аммиак, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку. Вместе с тем, аммиак нейтрализует соляную кислоту вокруг бактериальной клетки, создавая локальное ощелачивание и благоприятные условия для существования Helicobacter pylori. В развитии местных повреждений играют роль биологически активные вещества, выделяющиеся при разрушении эпителиальных клеток и фагоцитов (гистамин, ацетилхолин, серотонин и др.), ферменты H.pylori, также его токсин, оказывающий некротизирующее действие на слизистую оболочку желудка. Местные воспалительные реакции могут сопровождаться в отдельных случаях мезаденитом и перитонеальным выпотом. При значительном повреждении слизистой оболочки в крови могут появляться специфические антитела.

Вероятно, нарушение процессов пищеварения в результате поражения желудка и двенадцатиперстной кишки является основной причиной развития диареи и неязвенной диспепсии, поскольку в других отделах кишечника Helicobacter pylori не выявляются. При заболеваниях, вызываемых H.pylori, изменяется кислотность желудочного сока, рН в пищеводе. Поскольку в слизистой оболочке пищевода H.pylori также не обнаруживают, не исключено, что явления эзофагита, возникающие у некоторых больных, могут быть обусловлены местным снижением рН.

Возбудители могут оставаться в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки пожизненно, вызывая периодически обострения. Назначение этиотропных средств приводит к гибели Helicobacter pylori, исчезновению морфологических изменений в слизистой оболочке и выздоровлению. Повторные заражения сопровождаются возвратом клинических и морфологических проявлений.

Считают, что Н.pylori является причиной развития не только гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, но и мальтомы (лимфомы желудка низкой степени злокачественности) и рака желудка.

Клиническое течение

Инкубационный период при заражении Helicobacter pylori может весьма варьировать. Так, существует мнение, что Н.pylori могут длительное время не проявлять своего действия и лишь при определенных благоприятных для них условиях активно размножаться и вызывать поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. При экспериментальном заражении добровольцев инкубационный период составлял около 7 дней.

Первыми проявлениями заболевания могут быть неприятные ощущения и чувство тяжести в эпигастральной области после еды, иногда тошнота и даже рвота. Эти симптомы не сопровождаются общеинтоксикационными проявлениями, повышением температуры тела. Иногда бывают послабления стула, вздутие живота. Как правило, такие больные в начальный период редко обращаются к врачу, и лишь тогда, когда признаки заболевания становятся отчетливее и заставляют прибегать к диете, они обращаются к врачу, который диагностирует обычно «хронический гастрит». Традиционные препараты, применяющиеся для лечения больных гастритом, оказываются в большинстве случаев малоэффективными, процесс может прогрессировать, приводя к развитию язвенной болезни с типичной клинической картиной.

Может развиваться также клиника эзофагита: боль за грудиной сжимающего характера, чувство жжения за грудиной. Иногда возникает диарейный синдром. При этом жидкий стул 2—3 раза в сутки не сопровождается болью в кишечнике, морфологическими изменениями в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок.

Осложнения

Наиболее типично такое осложнение, как кровотечение (из язв). Возможны перфорация язв, нарушение проходимости пищи при рубцевании язв и образовании стенозов в антральном отделе. На фоне длительного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут развиваться заболевания соседних органов — поджелудочной железы, желчевыводящих путей (холецистит, дискинезия, панкреатит). Упорная боль заставляет больных ограничивать себя в питании, что может привести к истощению. Нередко на фоне заболевания возникает дисбактериоз. При своевременно начатом адекватном этиотропном лечении возможны полная санация, исчезновение признаков гастрита, стойкое рубцевание язв, нормализация кислотности.

Лечение

Больных с острым гастритом, вызванным Helicobacter pylori, госпитализируют в инфекционные отделения, с хроническими заболеваниями — в гастроэнтерологические или общетерапевтические стационары. Однако функции инфекционистов и гастроэнтерологов распределены пока неравномерно: патологией, вызываемой H.pylori, сейчас занимаются только гастроэнтерологи, тем более, что о степени остроты процесса в большинстве случаев говорить бывает очень сложно.

При язвенной болезни, антральном гастрите в период обострения назначают диету № 1 а, № 1. При остром гастрите, вызванном H.pylori, независимо от тяжести течения показана антибактериальная терапия. Так как возбудитель чувствителен к пенициллину, эритромицину, ампициллину, амоксициллину, циметидину, фуразолидону, метронидазолу можно назначить один из этих препаратов в обычных терапевтических дозах в течение 1 нед.

При «неязвенной диспепсии», обусловленной нарушением переваривания пищи при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных Helicobacter pylori, следует начинать лечение с препаратов висмута — субсалицилата висмута или пептобисмола — по 2 таблетки 4 раза в сутки. Курс лечения — 3—4 нед. Так как препараты висмута токсичны и могут на фоне лечения давать осложнения, необходимо обеспечить наблюдение за больным, что возможно только в стационаре. Если такое лечение малоэффективно, на 1—2 нед дополнительно назначают антибиотик. Назначая препарат, следует учитывать особенности его взаимодействия с организмом человека. Так, к эритромицину Helicobacter pylori высокочувствительны, но назначать его не следует, так как он малоэффективен в кислой среде желудка.

Хороший эффект при язвенной болезни и гастрите дает сочетанное применение препаратов висмута и метронидазола, препаратов висмута и антибиотика, амоксициллина и тинидазола. Можно назначать отдельно и тинидазол по 600 мг 2 раза в сутки или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед.

Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выписывают переболевших по клиническим показаниям.

Общая профилактика предполагает такие же мероприятия, как и при других кишечных инфекциях, хотя конкретные мероприятия при инфекции Helicobacter pylori практически не разработаны. Но учитывая то, что заражение может происходить и через недостаточно стерилизованный эндоскопический инструментарий, рекомендуется тщательная его стерилизация.

Специфическая профилактика не разработана.